Intake formulier

    Contactgegevens:







    Persoonlijke gegevens:





    Gebruik je rolstoel of ander hulpmiddel?

    Zo ja, welk model of hulpmiddel?

    Welke (loop)beperking heb je?

    Heb je uitval in ledematen? Zo ja, welke?


    Heb je nog opmerkingen of vragen?



    Hoe ben je bij ons terecht gekomen?