Contactgegevens:
Persoonlijke gegevens:
Gebruik je rolstoel of ander hulpmiddel? JaNee
Zo ja, welk model of hulpmiddel?
Welke (loop)beperking heb je?
Heb je uitval in ledematen? Zo ja, welke?
Heb je nog opmerkingen of vragen?
Hoe ben je bij ons terecht gekomen? Via familie/vrienden/kennissenVia lotgenoten/een verenigingVia internet/GoogleVia een advertentieVia TV/radio reclame